Für die Tu-154 gelten andere physikalische Regeln

Moderator: Kilo Mike Sierra

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Re: Für die Tu-154 gelten andere physikalische Regeln

Ungelesener Beitragvon Kilo Mike Sierra » Mi 19. Jan 2011, 19:31

Ja, das erinnert an verschiedene Unfälle der Vergangenheit, darunter auch die Tu-134 DM-SCD in Leipzig und die Tu-134A der Aeroflot in Schönefeld.

An der Untersuchung finde ich sehr positiv, daß endlich auch die menschlichen/psychologischen Aspekte mehr in den Mittelpunkt der Ursachenforschung gerückt werden. Obwohl die Piloten ganz bestimmt keine Amateure waren, haben sie sehenden Auges schwere Fehler zugelassen. Die Frage ist nun, ob das wirklich sehenden Auges geschah oder ob man diese Fehler in bestimmten Situationen nur noch eingeschränkt wahrnehmen kann. Euphorie ist ja auch schädlich für die Wahrnehmung.

Wenn ich sehe, was für Fehler schon am Boden passieren, nur weil alles in Hektik gerät, um einen Flieger noch vor dem Nachtflugverbot in die Luft zu kriegen. All diese Fehler sind unnötig, dafür aber z.T. sehr riskant. Das System wird einfach leichtfertig unter Druck gesetzt.
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Re: Für die Tu-154 gelten andere physikalische Regeln

Ungelesener Beitragvon Romeo Victor » Mi 19. Jan 2011, 20:44

Thomas, hast Du einen Link zur Auswertung, ähnlich wie es diese unter BfU gibt?
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Kilo Mike Sierra
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Re: Für die Tu-154 gelten andere physikalische Regeln

Ungelesener Beitragvon Kilo Mike Sierra » Do 20. Jan 2011, 00:23

Das offizielle Material befindet sich auf der MAK-Website. Wie sich die Zeiten geändert haben.

Ich rechne fest damit, daß die polnische Seite bald einen "Gegenbericht" veröffentlichen wird, denn in allen Punkten konnte man wohl keine Einigkeit erzielen.
Darin wird man sich bestimmt mit der Kalibrierung des Präzisionsanflugradars (PAR) und der Arbeit des PAR-Lotsen beschäftigen. Im MAK-Bericht steht zwar, daß seitens der militärischen Flugsicherung kein Beitrag zum Unfall geleistet wurde, aber das vorhandene Material deutet doch auf mögliche Mängel hin.
So hatte der auf dem PAR dargestellte Referenz-Gleitpfad einen Neigungswinkel von 3.1 Grad, der per publiziertem Verfahren zu fliegende Gleitweg war jedoch 2.7 Grad geneigt. Das paßt keinesfalls zueinander.
Der Lotse hat sich erst kurz vor dem Aufschlag mit einer Warnung zu Wort gemeldet, als das Flugzeug in der Nähe des Haupteinflugzeichens (1.050 m vor der Piste) bereits ca. 70 m unter dem Gleitpfad war.
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Re: Für die Tu-154 gelten andere physikalische Regeln

Ungelesener Beitragvon Kilo Mike Sierra » Di 26. Mär 2013, 03:40

Den polnischen "Gegenbericht" gibt es inzwischen und die (Fehl-)Leistung der militärischen Flugsicherung in Smolensk wird darin sehr ausführlich gewürdigt.

So hat der für den Anflug zuständige Flugleiter auf den Bildschirm seines Präzisionsanflugradars (PAR) geschaut und immer schön 'Auf Kurs- und Gleitweg' gemeldet, auch wenn das Flugzeug weit darüber, darunter oder daneben gelegen hat. Einmal hat er auch eine falsche Entfernung durchgegeben. Andere Dinge von Interesse, wie Typ des Anfluges, Sichtweite und Wolkenuntergrenze hat er gar nicht mitgeteilt.
Für PAR-Anflüge auf Smolensk war er nicht ausgebildet, man vermutet sogar, daß er überhaupt nicht für PAR ausgebildet war. Die Gain-Einstellung an dem PAR-Gerät war außerdem defekt.
Zudem war der Baumbewuchs im Anflugsektor, den das Flugzeug beim zu spät eingeleiteten Go-Around gestreift hat, viel zu hoch. Er hat nicht nur die wacklige und teilweise ausgefallene Anflugbefeuerung verdeckt, sondern wahrscheinlich auch die "Sicht" des PAR sowie die Abstrahlung des Nahfunkfeuers (Locator Middle) gestört. Der Pilot der vorher gelandeten Jak-40 gab an, er hätte vom Nahfunkfeuer ganz schnell wieder auf das Fernfunkfeuer zurückgeschaltet, weil die Anzeige des Nahfunkfeuers wegen Kursschwankungen von +/-10 Grad unbrauchbar gewesen sei. (Wikipedia phantasiert hier von Schwankungen des Bodenradars um 10 Grad.)
Der PAR-Lotse hätte die Besatzung auf den falschen Anflugweg hinweisen und einen Go-Around anweisen müssen. Er war der einzige objektive Beobachter außerhalb des Cockpits. Anstatt einzugreifen, wog er die mit ihren eigenen Fehlern beschäftigte Besatzung noch in der falschen Sicherheit, sie seien genau richtig im Anflug.

Es scheinen beide Seiten (Bord und Boden) in den letzten zwei Minuten des Fluges keine Fehlermöglichkeit ausgelassen zu haben, um den Unfall herbeizuführen.


NDB - Non-directional (Radio) Beacon (ungerichtetes Funkfeuer)
PAR - Precision Approach Radar (Präzisionsanflugradar)

Bild
TESLA RP-3F Precision Approach Radar by brumi, on Flickr

Bild
PAR Approach by RazorTM !SDPEsPMnww, on Flickr
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Re: Für die Tu-154 gelten andere physikalische Regeln

Ungelesener Beitragvon Kilo Mike Sierra » Di 26. Mär 2013, 17:22

Auch der Flugbetrieb des 36. Spezialregiments für Lufttransport, welches für die Regierungsflüge zuständig war, wird in dem Bericht der polnischen Kommission analysiert. Das Ergebnis war so niederschmetternd, daß man das Regiment inzwischen ersatzlos aufgelöst und die Regierungsflüge der LOT übetragen hat.

Unter anderem stellte sich heraus, daß die beiden Piloten und der Navigator-Pilot sehr mangelhaft ausgebildet waren. Ihre Erfahrung mit Non-Precision Anflügen (NDB, PAR) und Low-Visibility-Flugbetrieb tendierte gegen Null, obgleich die entsprechenden Übungen in ihren Logbüchern abgehakt waren. In Wirklichkeit waren sie nahezu immer mit ILS und zudem meist bei bester Sicht angeflogen. Im Logbuch waren dann Phantasie-Wetterlagen mit geringer Sicht und niedrigen Wolkenuntergrenzen eingetragen. Eine Ausbildung für die neueren Geräte, wie Kollisionswarnsystem (TCAS) oder Terrain-Warnsystem (TAWS/EGPWS), haben die Piloten gar nicht erhalten.
Die polnische Untersuchungskommission stellte fest, daß nur der Flugingenieur ausreichend für die Tu-154M qualifiziert war. Die beiden Piloten und der Navigator hätten diesen Flug nicht antreten dürfen.

Der Chef de Cabine meldete kurz vor der Landung, daß die Kabine für die Landung bereit sei. Sie hatte sich jedoch nicht davon überzeugt, daß ihre Passagiere die Sitzgurte wirklich angelegt hatten. Viele von ihnen wurden in den Trümmern mit offenen Gurten gefunden.

Dieser Flugbetriebsstandard war offensichtlich nicht zu reformieren.
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Re: Für die Tu-154 gelten andere physikalische Regeln

Ungelesener Beitragvon EA-Henning » Di 26. Mär 2013, 18:28

Die polnische Untersuchungskommission stellte fest, daß nur der Flugingenieur ausreichend für die Tu-154M qualifiziert war. Die beiden Piloten und der Navigator hätten diesen Flug nicht antreten dürfen.

Diesen Satz habe ich mir jetzt wiederholt auf der Zunge zergehen lassen. Heisst das, die Herren steuerten eigentlich anderes Gerät und waren mal eben so gerade verfügbar?
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Re: Für die Tu-154 gelten andere physikalische Regeln

Ungelesener Beitragvon Flieger Bernd » Di 26. Mär 2013, 20:00

Das ist wieder einmal haarsträubend Bild
Ich kenne PAR am Boden (daneben gesessen) und im Cockpit, habe NDB-Anflüge trainiert.
Das ist konzentrierte Arbeit und muß geübt werden und wieder ...
PAR bedeutet für das Cockpit blindes Vertrauen auf den Mann am Boden.
"Blind" kann man hier wörtlich nehmen !
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Re: Für die Tu-154 gelten andere physikalische Regeln

Ungelesener Beitragvon Kilo Mike Sierra » Di 26. Mär 2013, 20:02

EA-Henning hat geschrieben:
Die polnische Untersuchungskommission stellte fest, daß nur der Flugingenieur ausreichend für die Tu-154M qualifiziert war. Die beiden Piloten und der Navigator hätten diesen Flug nicht antreten dürfen.

Diesen Satz habe ich mir jetzt wiederholt auf der Zunge zergehen lassen. Heisst das, die Herren steuerten eigentlich anderes Gerät und waren mal eben so gerade verfügbar?

Nein, so ist es nicht zu verstehen.
Allerdings wäre das Urteil der polnischen Regierungskommission genauso ausgefallen, wenn sie mit der Jak-40 nach Smolensk geflogen wären.

Das Training der Piloten war inhaltlich unzureichend, das veraltete Trainingsprogramm wurde nicht einmal eingehalten, ILS-Anflüge bei schönem Wetter wurden als NDB- oder PAR-Anflüge unter Instrumentenflugbedingungen deklariert und so die Lizenz ganz bequem erhalten. Zum Kommandanten des Fluges wird sogar ausgesagt, er hätte noch nie einen echten PAR-Anflug absolviert - der auf Smolensk war somit sein erster. Außerdem besaß er eine Lizenz als Testpilot 3. Klasse, die er wegen nicht erfolgter Qualifikation hätte gar nicht bekommen dürfen.
In den letzten zwei Jahren vor dem Unfall wurde eigentlich nur sporadisch trainiert, Simulatortraining (wo man all diese Verfahren trainiert) gab es so gut wie überhaupt keines. Checkflüge wurden von Leuten abgenommen, die selbst gar nicht dazu berechtigt waren.
Pilotenmangel führt dann dazu, daß die Kriterien für den Einsatz für Regierungsflüge der höchsten Kategorie einfach Schritt für Schritt nach unten aufgeweicht wurden.

Die Liste der Disziplinlosigkeiten und Mauscheleien auf allen Ebenen ist fast endlos.
Manchmal ist eine Aufsichtsbehörde doch gar nicht so schlecht.
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Thomas
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Re: Für die Tu-154 gelten andere physikalische Regeln

Ungelesener Beitragvon Kilo Mike Sierra » Fr 29. Mär 2013, 19:05

Kilo Mike Sierra hat geschrieben:...
Hier der Versuch, nur die dicksten Sargnägel aufzuzählen:
...

Nachfolgend noch einmal meine früheren Aussagen aus obenstehendem Beitrag, die ich mit blauem Text kommentiere oder berichtige.

- Anflug wird trotz Aussichtslosigkeit versucht (Wetterbedingungen weit unterhalb der Minima von Besatzung, Flugzeug und Flughafen)
Ein korrekt ausgeführter Anflug bis zum Minimum birgt keinerlei zusätzliche Risiken. Man kann hier nur diskutieren, ob das Ausloten der kleinen Restchance für ausreichende Sicht am Minimum sinnvoll war oder reine Zeit- und Spritverschwendung.
Der MAK-Bericht aus Russland führt die Tatsache, daß der Anflug versucht wurde, als ersten Hauptgrund für den Unfall an. Nach dieser Logik hätten dann aber auch der Start der Maschine in Warschau und sogar das Massaker von Katyń den Unfall verursacht.


- vorgegebenes Anflugprofil wird von Anbeginn nicht eingehalten (Sinkflug zu spät eingeleitet, daher zu hoch, weitere Auswirkungen s.u.)

- Höhenmesser des Kapitäns wird im Endanflug plötzlich vom korrekten QFE (745 Torr) auf Standardluftdruck (760 Torr) umgestellt (zeigt daher 160 m zu hoch an)
Für das Umstellen seines Höhenmessers vom QFE-Platzluftdruck zurück auf Standard-Luftdruck hatte der Kapitän einen plausiblen Grund. Er wollte damit die falschen Terrain-Warnungen des TAWS/EGPWS unterbinden (siehe unten).
Es wäre wesentlich besser gewesen, am TAWS die Funktion Terrain Alert auszuschalten, aber für dieses System fehlte der Besatzung jedes Training.
Die falschen Terrain-Warnungen ertönten, weil das TAWS einen Landeanflug erkannte, aber in seiner Gelände-, Hindernis- und Flughafen-Datenbank keinen Flughafen fand, der in passender Entfernung im Anflugweg liegt. Der Flugplatz Smolensk-Nord war in dieser Datenbank nicht enthalten.
Zweck dieser Terrain-Warnung im Anflug ist es, einen 'Premature Descent', d.h. einen verfrühten Sinkflug zu verhindern. Dieser gefährliche Navigationsfehler hat schon oft genug dazu geführt, daß ein Flugzeug kilometerweit vor dem Flughafen in den Boden fliegt.
Den polnischen Piloten war bewußt, daß ihr Sinkflug nicht vorzeitig war und sie wußten auch, daß Smolensk in der TAWS-Datenbank nicht enthalten war.


- Sinkflug wird mit einem für diese Aufgabe völlig ungeeigneten Autopilot-Modus (Tангаж bzw. AoA Hold) geflogen, was häufige manuelle Korrekturen erfordert und eine unnötige Ablenkung hervorruft. [AoA = Angle of Attack = Anstellwinkel]

- Outer Marker in 420 m statt 300 m Höhe überflogen (hier wäre schon der Fehlanflug fällig gewesen)
Der PAR-Lotse meldete jedoch 'Auf Kurs- und Gleitweg'.

- Sinkflug mit einem steilen Flugbahnwinkel von -5 Grad anstatt -2.7 Grad (weil zu hoch im Anflug)

- Sinkgeschwindigkeit 7,5 bis 8,5 m/s anstatt 4 m/s (weil Flugbahnwinkel zu steil)

- Anflug mit 280 bis 300 km/h anstatt 265 km/h (weil Sinkgeschwindigkeit zu hoch)

- Triebwerke arbeiten im Leerlauf anstatt mit einem mittleren Schubwert (weil Geschwindigkeit zu hoch)
Anflug mit Triebwerken im Leerlauf ist eine Todsünde, weil beim Durchstarten wertvolle Zeit (und damit Höhe) verloren geht, bis die Triebwerke Startschub erreichen.

- Obwohl es kein Präzisionsanflug nach ILS, sondern ein NDB-Anflug war, wird Entscheidungshöhe (100 m) vom Funkhöhenmesser abgelesen. Stattdessen hätte der auf den Luftdruck am Flughafen (QFE) eingestellte barometrische Höhenmesser benutzt werden müssen.

- Sinkflug wird ohne Sicht unterhalb der Entscheidungshöhe fortgesetzt, zudem mit 8 m/s Sinkgeschwindigkeit (Wäre hier der Fehlanflug wie vorgeschrieben eingeleitet worden, so wären alle vorherigen Fehler gegenstandslos geworden und ohne jede Wirkung geblieben.)
Hier ist mir noch verschiedenes rätselhaft. So wurde zwar der Fehlanflug zu tief eingeleitet, aber es dauerte danach viel zu lange, bis das Flugzeug in den Steigflug überging.
Dem Anschein nach, wurden wertvolle Sekunden und weitere Flughöhe verloren, weil der Autopilot nach Betätigen des Go-Around-Knopfes nicht in den automatischen Go-Around-Modus überging. Ich habe noch nicht herausfinden können, ob der automatische Go-Around auch dann funktioniert, wenn der Autopilot keinem ILS-Anflug folgt.
Es ist möglich, daß es sich hier um eine Fehlbedienung gehandelt hat, die u.U. auf die oben beschriebenen Traininsgmängel im 36. Spezialregiment zurückzuführen sind.
Nach Lage der Dinge erscheint mir diese unbeabsichtigte Verzögerung des Go-Arounds der eigentliche Killer bei diesem Unfall gewesen zu sein. Egal welche Fehler vorher alle begangen wurden, am Ende wurde gerade noch rechtzeitig der rettende Go-Around versucht, der aber nicht gelang. Der zweite Versuch zeigte schließlich Wirkung, aber da war es bereits zu spät.


- Co-Pilot fordert immerhin bei 60 m Radiohöhe Fehlanflug, der aber nicht eingeleitet wird
Ich weiß nicht, warum das im MAK-Bericht so dargestellt wurde.
Der Kapitän gab bei 100 m Radiohöhe bekannt, daß er den Fehlanflug einleitet, was der Copilot auch sofort bestätigte. 100 m Minimum war auch abgesprochen, nur basierte die Höhenmessung auf der falschen Referenz (Höhe über Grund anstatt Höhe über der Landebahn).


- auf mehrere "Terrain ahead! Pull up!" Warnungen des Bodenannäherungswarnsystems (TAWS) wird nicht mit Einleitung des Fehlanfluges reagiert
Diese Warnungen waren durchweg falsche Warnungen, was die Besatzung auch verstanden hatte. Daher ist es verständlich, daß sie diese ignorierten.
Wie weiter oben beschrieben, hatte der Kapitän diese Warnungen bereits einmal erfolgreich abgestellt, indem er seinen Höhenmesser, dessen Anzeigewert vom TAWS verarbeitet wird, um 160 m nach oben gedreht hatte. Aber nach dem das Flugzeug ca. 160 m weiter gesunken war, ertönten die Warnungen natürlich erneut.
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Re: Für die Tu-154 gelten andere physikalische Regeln

Ungelesener Beitragvon Kilo Mike Sierra » Di 2. Apr 2013, 18:11

Zum letzten Punkt habe ich noch einen Nachtrag gemacht (siehe unten, Text in oranger Farbe).

- auf mehrere "Terrain ahead! Pull up!" Warnungen des Bodenannäherungswarnsystems (TAWS) wird nicht mit Einleitung des Fehlanfluges reagiert
Diese Warnungen waren durchweg falsche Warnungen, was die Besatzung auch verstanden hatte. Daher ist es verständlich, daß sie diese ignorierten.
Wie weiter oben beschrieben, hatte der Kapitän diese Warnungen bereits einmal erfolgreich abgestellt, indem er seinen Höhenmesser, dessen Anzeigewert vom TAWS verarbeitet wird, um 160 m nach oben gedreht hatte*. Aber nach dem das Flugzeug ca. 160 m weiter gesunken war, ertönten die Warnungen natürlich erneut.

*) er hat ihn nicht "hochgedreht", sondern den Reset-Knopf für Standard-Luftdruck betätigt

Aufgrund der möglicherweise unbemerkt hohen Sinkgeschwindigkeit im letzten Teil des Anfluges (8 m/s) hätte eigentlich die "Sink rate! - Sink rate!" Warnung ertönen müssen. Diese Warnung wurde vom TAWS sogar intern generiert, aber ihre akustische Ausgabe sogleich unterdrückt, da die "Terrain ahead! Pull up!" Warnung eine höhere Priorität hat. Diese höher priorisierte Warnung war jedoch eine Falschwarnung, die nur deshalb ausgelöst wurde, weil das TAWS den Flugplatz Smolensk-Nord nicht in seiner Datenbank hatte.
Salopp gesagt nahm das TAWS hier an, man befände sich fälschlicherweise im Anflug auf irgendeine Waldlichtung oder einen Gemüsemarkt, aber nicht auf eine real existierende Landepiste.
Ich hätte auf diese Warnungen auch nicht reagiert, sondern ungefähr folgendes gedacht 'Ja, ja. Ist schon klar. Wir sind kurz vor der Landung, aber das TAWS kennt ja hier den Flughafen nicht und macht deshalb die ganze Panik.'
Fast jedes Detail dieses Unfalls ist zum Haareraufen. Alle ausgegebenen TAWS-Warnungen waren "falsch" und haben sogar noch die einzig sinnvolle und korrekte Warnung maskiert.

Laut Handbuch hätte die Besatzung die Terrain-Warnung vor dem Anflug aus zwei Gründen abschalten müssen (Funktion: Terrain Inhibit):
- Zielflughafen nicht in der Terain-Datenbank vorhanden
- Anflug mit Höhenmesser-Einstellung auf QFE (TWAS Terrain-Warnung funktioniert nur mit QNH-Einstellung, da Geländehöhen in der Terrain-Datenbank auf QNH bezogen sind, d.h. auf Meershöhe)
Die Besatzung hat es nicht getan, was sehr wahrscheinlich auf einen Mangel an Systemkenntnissen und das fehlende TAWS-Training zurückzuführen ist.
Hätten sie die Terrain-Warnung deaktiviert, so hätten sie die 'Sink rate! - Sink rate!' Warnung dennoch bekommen. Terrain Inhibit deaktiviert nur die Warnungen, die auf der Nutzung der Terrain-Datenbank basieren.
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